原创：汪成

临床上，经常遇到乳腺癌患者及家属询问病情的严重程度及存活多久等类似问题。实际上，这是一个非常复杂的问题，由于采用不同的分类标准、治疗依据及检测指标，乳腺癌有许多分类方法及预后判断标准。临床上制定治疗方案及预后判断需结合各类分类方法，做出整体评估。

一、经典的TNM分期

基本架构是根据肿瘤大小（简称T），淋巴结是否转移及转移数目（简称N），及是否有远处器官转移（简称M）等三者综合分析TNM以决定乳癌的分期。TNM这种肿瘤解剖病理分期对于预测肿瘤的复发转移价值不可低估，是临床上较成熟的风险评估指标。

原发肿瘤（T）分期

Tx 原发肿瘤情况不详（已被切除）。T0 原发肿瘤未扪及。Tis 原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪及块物。T1 肿瘤最大径小于2Cm。T2 肿瘤最大径2～5crn。T3 肿瘤最大径超过5cm。T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤（包括炎性乳腺癌）。

区域淋巴结（N）分期

N0 区域淋巴结未扪及。Nx 区域淋巴结情况不详（以往已切除）。N1 同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。N2 同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。N3 同侧内乳淋巴结有转移、同侧锁骨下、上淋巴结转移。

远处转移（M）分期

Mx 有无远处转移不详。M0 无远处转移。M1 远处转移。

二、实用的临床分期

根据不同的TNM组合可以组成临床不同分期，常分为1期、2期、3期、4期，也可通俗称之早期、中期、局部晚期、晚期（转移），也是临床医生向患者及家属解释病情最常用的分期。

三、病理学分类、组织学分级

乳腺癌病理组织形态较为复杂，类型众多，而且往往在同一块癌组织中，甚至同一张切片内可有两种以上类型同时存在。每种类型乳腺癌综合治疗方法及预后不同，临床制定治疗方案亦需结合病理类型及组织学分级。

（一）乳腺癌基本病理学分类

1.非浸润性癌（有时习惯称为原位癌）

①导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）②小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜） ③导管内乳头状癌 ④乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。

2.浸润性癌

⑴浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。

⑵浸润性非特殊癌：包括浸润性导管癌（临床上最为常见类型）、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。

3.其它罕见癌

（二）组织学分级标准

肿瘤的组织学分级与患者预后的关系早已引起肿瘤学家的重视，乳腺癌的分化程度与预后有十分密切的关系。

乳腺癌组织学分级主要从以下3个方面进行评估。

1．腺管形成的程度。

2．细胞核的多形性。

3．核分裂计数。

我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级标准：

1. 腺管形成 ①有多数明显腺管为1分。②有中度分化腺管为2分。③细胞呈实性片块或条索状生长为3分。 

2. 细胞核大小、形状及染色质不规则 ①细胞核大小、形状及染色质一致为1分。②细胞核中度不规则为2分。③细胞核明显多形性为3分。

3. 染色质增多及核分裂相(×400) ①1／10HPF为1分。②2～3／10HPF为2分。③>3／10HPF为3分。

各标准的3项指标所确定的分数相加，3～5分为I级(分化好)，6～7分为Ⅱ级(中等分化)，8～9分为Ⅲ级(分化差)。在浸润性癌的病理报告会出现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级字样，也是临床上治疗方案制定的一个考量因素。

四、分子分型（以基因水平为基础的新分类）

近十年来，基于DNA微阵列技术和多基因RT-PCR定量检测的方法对乳腺癌进行的分子分型来预测乳腺癌的复发转移风险及其对治疗的反应，目前常将基因芯片技术的分子亚型和免疫组织化学结合起来，临床上可将乳腺癌划分为4类：Luminal A 型 (ER+/PR+,HER-2-) 、Ki67低表达、Luminal B 型 (ER+/PR+,HER-2+、Ki67高表达)、HER-2+型(ER-/PR-/HER-2+)和Basal-like型 (ER-/PR-/HER-2-)。不同分子亚型乳腺癌的临床治疗反应和生存期不同。目前浸润性癌的临床治疗方案主要依据分子分型而制定。

五、危险度分级 （2007 St. Gallen共识）

根据患者年龄、肿瘤大小、激素受体状态、肿瘤细胞分级、脉管瘤栓、HER2状态、淋巴结状态，2007年St.Gallen专家共识将其分为低、中、高危复发风险人群，为临床医师选择合适的治疗方案提供了依据。

低度

淋巴结阴性，并同时具备以下6条：标本中病灶大小(pT)≤2 cm；分级1级；瘤周脉管未见肿瘤侵犯；ER和(或)PR表达；HER-2基因没有过度表达或扩增；年龄≥35岁；

中度

①淋巴结阴性，并以下6条至少具备1条：标本中病灶大小(pT)＞2 cm；分级Ⅱ-Ⅲ级；有瘤周脉管肿瘤侵犯；ER和PR缺失；HER-2基因过度表达或扩增；年龄＜35岁；②淋巴结1-3枚阳性，并未见HER-2基因过度表达和扩增且ER和(或)PR表达；

高度

①淋巴结1-3枚阳性，HER-2基因过度表达或扩增或ER和PR缺失；②淋巴结≥4枚阳性。

综上所述，病情评估、方案制定和生存预测需要非常复杂的系统性综合判断，必须有具备非常乳腺肿瘤诊疗专业知识的临床专科医师根据上面五个方面进行综合分析，制定规范化、个体化的治疗方案。

【作者介绍】

汪成

上海第九人民医院黄浦分院乳腺外科主任医师

上海市黄浦区卫生领军医学人才

中国抗癌协会康复会乳甲分会  副主任委员

中国医促会乳腺疾病分会青委会  副主任委员

中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤青年学组  委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会  委员

中国医师协会微无创分会乳腺专业委员会  委员

中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会  委员

中国中医药研促会乳腺病专业委员会  委员

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会  委员

上海市生物医药行业协会精准医疗专委会  常委

上海市医师协会医学科学普及分会  委员

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